(1) This is the appendix referred to in ARM 6.6.521.

�

FORM FOR REPORTING MEDICARE SUPPLEMENT POLICIES

�

Company Name:������� ____________________________

�

Address:���������������������____________________________

�

�������������������������������������____________________________

�

Phone Number:����������____________________________

�

Due March 1, annually

�

The purpose of this form is to report the following information on each resident of this state who has in force more than one Medicare supplement policy or certificate.� The information is to be grouped by individual policyholder.

�

�������������������������������Policy and���������������������������������������������������������������������������Date of

�������������������������������Certificate #������������������������������������������������������������������������Issuance

�

�

�

�

�

�

�

_______________________________

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Signature

�

_______________________________

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������Name and Title (please type)

�

_______________________________

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Date

�