6.6.525    APPENDIX B - FORM FOR REPORTING MEDICARE SUPPLEMENT POLICIES

(1) This is the appendix referred to in ARM 6.6.521.

�

FORM FOR REPORTING MEDICARE SUPPLEMENT POLICIES

�

Company Name:������� ____________________________

�

Address:���������������������____________________________

�

�������������������������������������____________________________

�

Phone Number:����������____________________________

�

Due March 1, annually

�

The purpose of this form is to report the following information on each resident of this state who has in force more than one Medicare supplement policy or certificate.� The information is to be grouped by individual policyholder.

�

�������������������������������Policy and���������������������������������������������������������������������������Date of

�������������������������������Certificate #������������������������������������������������������������������������Issuance

�

�

�

�

�

�

�

_______________________________

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Signature

�

_______________________________

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������Name and Title (please type)

�

_______________________________

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Date

�

History: 33-22-904 and 33-22-905, MCA; IMP, 33-15-303, 33-22-901, 33-22-902, 33-22-903, 33-22-904, 33-22-905, 33-22-906, 33-22-907, 33-22-908, 33-22-909, 33-22-910, 33-22-911, 33-22-921, 33-22-922, 33-22-923, and 33-22-924, MCA; NEW, 2005 MAR p. 1672, Eff. 9/9/05.